Большинство жертв эпидемий холеры в Европе XIX века составляли бедные. То же самое верно и в отношении неинфекционных заболеваний, которые являются главными убийцами в развитых странах сегодня: диабета, рака, ХОБЛ, инсульта, ишемической болезни сердца. Дело не только в том, что бедные не могут позволить себе качественное медицинское обслуживание, но и в условиях и образе жизни: нездоровом питании, низкой физической активности, стрессе, употреблении алкоголя и наркотиков. А когда в 2020 году на эпидемии неинфекционных заболеваний наложилась пандемия коронавируса, результатом стали миллионы смертей.

«Огромное неравенство в уровне здоровья людей, особенно между развитыми и развивающимися странами, а также в самих этих странах, является политически, социально и экономически неприемлемым и поэтому составляет предмет общей заботы для всех стран».

Алма-Атинская декларация

Густав Климт против Стивена Пинкера

В 1894 году Густав Климт получил заказ на серию картин, которые должны были украсить потолок недавно построенного большого актового зала Венского университета. «Факультетские картины» были уничтожены нацистами под конец Второй мировой войны, и до нас дошли лишь их чёрно-белые фотографии. Однако нетрудно понять, почему многие сотрудники университета были возмущены работами Климта. Взять, к примеру, аллегорическое изображение медицины, сочетающее в себе эстетическую красоту с едкой сатирой и острой социальной критикой. Внучка Апололна и богиня здоровья Гигиея величественно стоит на переднем плане и свысока смотрит на любого смертного, который осмелится взглянуть на неё. Она либо не замечает, либо не интересуется страданиями людей на заднем плане. В центре этого скопления тел, символизирующего реку жизни, изображён скелет.

Посыл картины очевиден: жизнь полна страданий, смерть неизбежна, и современная медицина не в силах изменить положение вещей. Такой взгляд на жизнь берёт начало в личном опыте Климта. Климт жил в переломный период, когда врачи наконец отбросили бытовавшие ещё со времён древней Греции идеи и приняли на вооружение теории, которые лежат в основе современной медицины. Однако несмотря на прогресс в медицине, болезни и смерть оставили значительный след в его жизни. Его младшая сестра умерла в раннем возрасте. Брат и отец умерли друг за другом в 1892 году. А мать и ещё одна сестра страдали душевными расстройствами. Сам Климт умер в возрасте 55 лет — один из как минимум 50 миллионов людей, умерших от эпидемии испанки 1918 года.

Заочный спор между венскими профессорами конца XIX века и Климтом актуален и сегодня. Сотрудники австрийского университета были не единственными, кто верил в то, что наука может улучшить человеческую жизнь. Как отмечает британский философ Энтони Кенни, Просвещение характеризовалось верой в то, что человечество стоит «на пути постоянного прогресса … и движется к лучшему будущему, которое станет возможным благодаря развитию естественных и общественных наук». Стивен Пинкер — самый известный сторонник этого триумфалистского взгляда на историю. В своём бестселлере «Просвещение продолжается» (2018) он утверждает, что за последние несколько столетий наука и рационализм позволили нам побороть невежество, суеверия и страдания, которыми характеризовалась жизнь в прошлом, и построить более счастливый и более процветающий мир, в котором соблюдаются права человека. Утверждение Пинкера подразумевает, что современная экономическая и политическая система является залогом прогресса и нуждается лишь в незначительном усовершенствовании.

Подобная уверенность выглядит необоснованной, учитывая надвигающуюся климатическую катастрофу; попирающие международное право войны в Украине, Сирии, Йемене и других местах; неприлично широкую пропасть между богатыми и бедными; и недавнюю пандемию, которая унесла около 15 миллионов жизней. Однако либеральные оптимисты вроде Пинкера правы в том, что в целом мир становится здоровее. Данные Всемирного банка однозначно свидетельствуют о том, что средняя продолжительность жизни на планете существенно выросла — с 50 лет в середине ХХ века до 73 лет сегодня.

Однако за совокупными цифрами, которые приводит Пинкер, скрывается вопиющее неравенство. Миллионы людей по-прежнему ежегодно умирают от инфекционных заболеваний, поддающихся профилактике и лечению — преимущественно бедные люди из бедных стран. Так что, несмотря на то, что за столетие, прошедшее с того момента, как Климт создал свой шедевр, в медицине был достигнут огромный прогресс, его посыл остаётся актуальным по сей день: несмотря на все достижения в области здравоохранения, человеческая жизнь по-прежнему полна страданий, а смерть по-прежнему неизбежна.

Эпидемии и бедность

Если вы родом из Японии или Норвегии, то вполне можете дожить до 85 лет. В Британии и США цифра немного ниже — 81 год и 77 лет, соответственно. А вот если вы родились в одной из стран Субсахарской Африки, то вряд ли доживёте до 60. В Нигерии, Чаде, Сьерра-Леоне, ЦАР и Лесото люди в среднем живут на 30 лет меньше, чем в развитых странах. Эта разница по большей части обусловлена инфекционными заболеваниями, которые практически не представляют угрозы в странах с высоким уровнем доходов, однако ежегодно убивают миллионы людей в бедных.

Как мы видели в предыдущей главе, передающиеся через воду заболевания были широко распространены в Британии и других индустриализированных странах середины XIX века. Начиная с 1870-х годов, усовершенствование водопроводно-канализационной инфраструктуры привело к резкому снижению количества случаев диарейных заболеваний и исчезновению холеры. Однако 3,6 миллиарда людей — почти половина населения планеты — по-прежнему не имеют доступа к туалетам, безопасно устраняющим нечистоты, а 2 миллиарда вынуждены пить воду, загрязнённую человеческими фекалиями. Как следствие, 1,5 миллиона — преимущественно дети из бедных стран — ежегодно умирают от передающихся черех воду диарейных заболеваний вроде ротавируса.

Вспышки холеры по-прежнему периодически случаются, в основном когда нормальный ход жизни оказывается нарушен. Например, самые крупные эпидемии недавнего времени произошли после землетрясения 2010 года на Гаити и в ходе гражданской войны в Йемене в 2017. Туберкулёз был вторым убийцей в трущобах индустриальной Европы, однако он отступил в странах с высоким уровнем доходов после улучшения условий жизни и труда, изобретения антибиотиков и внедрения государственных программ иммунизации в середине ХХ века. Но несмотря на наличие дешёвой вакцины (она стоит всего пару долларов за дозу) и тот факт, что туберкулёз также лечится антибиотиками, он по-прежнему остаётся самым смертоносным инфекционным заболеванием в мире. От него ежегодно умирает 1,2 миллиона человек, почти все из которых живут в странах с низким и средним уровнем доходов.

Малярия всегда была наиболее смертоносной в тропических регионах Африки, но она также до относительно недавнего времени была эндемическим заболеванием в южной части США и в некоторых частях Европы. Заболеваемость малярией в этих регионах существенно снизилась в первой половине ХХ века благодаря осушению болот. К 1950-м годам малярия перестала представлять угрозу в США, а в Европе она была искоренена к 1975 году. (В 2011 году в Греции были зафиксированы первые за полвека случаи малярии. Страна находилась в глубоком экономическом кризисе, и сокращение расходов бюджета негативно повлияло на меры по контролю за популяцией комаров.) В Субсахарской Африке, опять же, дело идёт медленнее. Несмотря на то, что заболеваемость и смертность от малярии на протяжении последних 20 лет стабильно снижаются, от неё по-прежнему ежегодно умирает больше 600 тысяч человек. Большинство из них — африканские дети.

Появились в ХХ веке и новые инфекционные заболевания. В начале 1980-х годов нью-йоркские врачи обратили внимание на то, что гомосексуальные мужчины и внутривенные наркоманы страдают от редких болезней, которые обычно развиваются у людей с сильно ослабленным иммунитетом. ВИЧ-СПИД убил большое количество геев и героиновых наркоманов в Северной Америке прежде чем в середине 1990-х были изобретены эффективные антиретровирусные препараты. Сегодня каждый, кому был своевременно поставлен диагноз, может прожить долгую и здоровую жизнь, принимая всего одну таблетку в день — если, конечно, может себе это позволить.

На протяжении почти 10 лет после изобретения антиретровирусных препаратов компании, владевшие патентами, отказывались снижать цены даже для больных в странах с низким уровнем доходов. Годовая стоимость лечения составляла 10 тысяч долларов — астрономическая сумма, если учесть, что средний годовой доход в странах Субсахарской Африки был ниже 600 долларов. Из-за этого ВИЧ-СПИД распространился за пределы маргинализированных групп. Сегодня каждый пятый житель Южной Африки в возрасте от 15 до 49 лет живёт с вирусом. К сожалению, за 10 лет, которые прошли прежде чем фармацевтические компании всё же дали разрешение на производство дженериков, лечение которыми обходится всего в 350 долларов в год, умерло не менее 10 миллионов человек и ещё вдвое больше заразилось вирусом. Однако стоимость антиретровирусных препаратов — это лишь одна из проблем. Несмотря на то, что ВИЧ-СПИД поддаётся профилактике и лечению вот уже 20 лет, а дженерики доступны по разумным ценам, ежегодно 1,5 миллиона человек заражаются вирусом и 650 тысяч умирают.

Высокая заболеваемость инфекционными болезнями замедляет экономическое развитие стран Субсахарской Африки. Больные люди не могут ходить в школу и на работу, требуют ухода со стороны других членов семьи и нуждаются в медицинской помощи, из-за которой семья может оказаться в долгах. Исследование, проведённое в Бурунди, показало, что когда ребёнок страдает диареей, это обходится семье (учитывая затраты на медицинскую помощь и недополученный доход) в 109 долларов, что почти в 2 раза выше средней месячной зарплаты. В Уганде лечение туберкулёза бесплатное, однако сопутствующие немедицинские расходы (вроде поездок в больницу) для большинства больных всё равно составляют более 20 процентов годовых расходов. Когда от болезней страдают тысячи или даже миллионы людей, это негативно отражается на экономике. Диарейные заболевания обходятся Бурунди в более чем 500 миллионов долларов в год, а это 6,4 процента ВНД.

Согласно подсчётам, из-за туберкулёза мировая экономика с 2000 по 2015 год потеряла порядка 750 миллиардов долларов. Если не принять срочных мер, на протяжении следующих 15 лет потери вырастут ещё сильнее.

Американский экономист Джеффри Сакс продемонстрировал, что малярия негативно влияет на экономическое развитие, а у стран, в которых нет малярии, ВВП на душу населения в 5 раз выше, чем в тех, где она есть. По оценкам других экономистов, в 1990-х годах из-за ВИЧ-СПИДа экономический рост стран Африки замедлился на 2 — 4 процента. Сакс и его коллеги считают, что инфекционные заболевания порождают «порочный круг бедности», из которого почти невозможно вырваться. Бедные люди чаще заболевают, из-за чего становятся ещё беднее и ещё сильнее подвержены заболеваниям. Страны с низким уровнем доходов сильнее страдают от инфекционных заболеваний, что ещё больше подрывает их экономику. Распространённость инфекционных заболеваний в Субсахарской Африке объясняет, почему это беднейший регион в мире, который за последние десятилетия стал ещё беднее. Могут ли страны разорвать порочный круг бедности?

Разорвать порочный круг

Китай — самый известный пример страны, которой удалось решить проблему инфекционных заболеваний во второй половине ХХ века. Случай Китая может служить уроком для других стран — не только бедных, но и богатых вроде Британии и США. Понятие общественного здоровья занимало важное место в традиционной китайской медицине. В древнем «Трактате Жёлтого императора о внутреннем» придворный врач говорит правителю: «Принимать лекарства, когда болезнь уже проявилась … это всё равно, что начинать рыть колодец, умирая от жажды». На Западе изобретателем вакцин принято считать Эдварда Дженнера, однако китайцы начали прививать население от оспы ещё более тысячи лет назад.

В XIX веке Китай переживал трудные времена. Этот период, от Первой опиумной войны (1839 — 1842) до образования Китайской Народной Республики в 1949 году, называют «столетием унижений». Из-за вторжения европейцев, падения династии Цин, 20-летней гражданской войны и японской оккупации в Китае воцарились анархия и бедность. Вместе с политическими и экономическими проблемами пришли и инфекционные болезни, на которые в Китае в середине ХХ века приходилось больше половины всех смертей. В их числе были и болезни, от которых страдала Британия до и в период промышленной революции — как передающиеся через воду вроде холеры и других диарейных заболеваний, так и передающиеся через воздух вроде туберкулёза, кори, оспы и чумы. А ещё китайцы умирали от тропических болезней: малярии и шистосомоза, вызываемого живущим в воде червём. В некоторых частях Китая треть детей не доживала до 1 года.

В 1949 году, после окончания гражданской войны, средняя продолжительность жизни в Китае составляла всего 32 года — почти на 10 лет ниже среднего показателя в Британии в годы промышленной революции. За первые 30 лет правления коммунистов здоровье населения существенно улучшилось. К 1960 году показатель поднялся до 43,7 лет (для сравнения в Субсахарской Африке — 40,4 лет, в Индии — 41,4 лет), а к 1980 — до 66,8 лет, благодаря чему Китай обогнал Субсахарскую Африку (48,4) и Индию (53,8).

Улучшение здоровья населения произошло вопреки тому, что страна была бедной. Согласно данным Всемирного банка, ВВП Китая на душу населения в 1960 году составлял всего 89,50 долларов (по сравнению с 137,20 в Субсахарской Африке и 82,20 в Индии). К 1980 году показатели Китая выросли в 2 раза, тогда как показатели Субсахарской Африки и Индии — более чем в 3 раза. Это был бурный период в истории Китая. В конце 1940-х — начале 1950-х сотни тысяч, а может и миллионы землевладельцев и богатых крестьян были убиты в ходе гражданской войны. Затем Мао решил перестроить китайскую экономику, разделив деревенскую местность на коммуны и заставив крестьян заниматься производством стали. По меньшей мере 45 миллионов человек умерло от голода за годы Большого скачка (1958 — 1962). Когда Мао решил очистить общество от буржуазных элементов в ходе «культурной революции» (1966 — 1976), умерло ещё 1,5 миллиона, а 20 миллионов были изгнаны из городов в деревни.

Повышение продолжительности жизни в Китае с 1949 по 1980 год было достигнуто за счёт сокращения заболеваемости инфекционными болезнями. Профилактические меры были настолько успешными, что спровоцировали резкий рост населения: на момент окончания гражданской войны китайцев было 540 миллионов, а за последующие 30 лет их число выросло до миллиарда.

Это имело далеко идущие последствия. Политика одного ребёнка, внедрённая в конце 1970-х годов, была ответом на опасения по поводу стремительного роста населения. Однако прежде чем демографическая политика возымела эффект, сотни миллионов родившихся в эпоху Мао китайцев стали взрослыми; многие из них перебрались в города и стали работать на фабриках, которые обеспечили экономическое чудо, начавшееся в 1980-х годах.

Как же Китаю удалось поправить здоровье своих граждан? Всё началось в 1950-х годах с мер по профилактике инфекционных заболеваний, самой эффективной из которых была массовая вакцинация. Китай вакцинировал почти всё 600-миллионное население от оспы, последняя вспышка которой произошла в 1960 году, за 20 лет до того, как она была побеждена во всём мире. Вакцинация от чумы только в первый год привела к снижению заболеваемости на 80 процентов. Благодаря использованию БЦЖ заболеваемость туберкулёзом упала на 80 процентов за 10 лет. Китайское правительство также проводило патриотические кампании за общественное здоровье, в рамках которых людей поощряли принимать участие в проектах, препятствующих распространению инфекционных заболеваний — например, проектов по обеспечению питьевой водой, улучшению санитарных условий и уничтожению переносчиков болезней. Одна из наиболее известных кампаний была частью Большого скачка. В 1958 году государство призвало граждан уничтожать «четырёх вредителей»: крыс, мух, комаров и воробьёв (последних Компартия Китая называла капиталистическими птицами за привычку красть зерно и плоды у трудолюбивых крестьян). Население взялось за дело.

По официальным данным, патриотически настроенные китайцы убили более 1 милиларда воробьёв, 1,5 миллиарда крыс, 11 миллионов килограммов комаров и 100 миллионов килограммов мух. Массовое истребление птиц нарушило баланс в природе и имело катастрофические последствия.

Люди по всей стране охотились на воробьёв с палками и рогатками. Обнаружив гнёзда, они убивали птенцов и разбивали яйца. Люди били в барабаны, гонги и кастрюли до тех пор, пока измождённые птицы не падали с деревьев. В результате этой кампании воробьи в Китае оказались на грани вымирания. Однако воробьи поедают не только зерно и плоды, а и насекомых. В отсутствие хищников существенно увеличилась популяция саранчи, которая уничтожила намного большую часть урожая, чем могли уничтожить воробьи. В итоге кампания по уничтожению «четырёх вредителей» привела к голоду, от которого умерло 45 миллионов человек. К 1960 году правительство осознало свою ошибку и заменило воробьёв постельными клопами.

В середине 1960-х годов китайское правительство внедрило децентрализованный подход к общественному здравоохранению. Появились местные «босоногие врачи» (прозванные так за то, что сочетали врачебную практику с работой на заливных рисовых полях). В их обязанности входила просветительская работа в области гигиены, консультирование по вопросам планирования семьи, организация программ вакцинации и лечение распространённых болезней методами западной и традиционной китайской медицины. К середине 1970-х годов в стране было 1,8 миллиона босоногих врачей. До внедрения данной инициативы большая часть населения практически не имела доступа к медицинской помощи. Босоногие врачи внесли весомый вклад в снижение заболеваемости инфекционными болезнями.

В 1976 году Мао умер; позже к власти пришёл Дэн Сяопин. Под его началом в Китае начали проводиться реформы, ставившие во главу угла экономическое развитие. По мере того, как Китай интегрировался в мировую экономику, сотни миллионов людей перебрались из деревенской глубинки в прибрежные города для работы на фабриках, производивших товары на экспорт. Всего за два десятилетия Китай превратился из одной из беднейших стран мира в сверхдержаву. Однако китайская промышленная революция сопровождалась кризисом в области общественного здоровья. В противовес Британии XIX века, этот кризис имел место не в растущих городах, так как китайские власти не медлили со строительством водопроводов и канализаций. Пострадали в первую очередь люди в деревенской местности — во многом потому что были упразднены сельскохозяйственные коммуны, а с ними бесплатная медицинская помощь и босоногие врачи.

Теперь люди вынуждены были покупать медицинскую страховку, однако 90 процентов жителей деревень не могли себе этого позволить. Тем, у кого не было страховки, одно посещение врача обходилось в треть годового дохода семьи. Люди не хотели платить за профилактику и вакцинацию из своего кармана. Как следствие, доля вакцинированных граждан упала ниже 50 процентов. Инфекционные заболевания — в том числе корь, полиомиелит, туберкулёз и шистосомоз — вернулись. В целом по стране продолжительность жизни продолжала расти — она выросла с 66,8 лет в 1980 году до 71,4 лет в 2000 — однако темпы роста были в 5 раз ниже, чем в предыдущие два десятилетия из-за распространённости инфекционных заболеваний среди деревенских бедняков.

В последние 20 лет Компартия Китая вернулась к централизованному подходу в борьбе с болезнями и бедностью. С 2005 по 2011 год доля граждан с медицинской страховкой выросла с 50 до 95 процентов. Это было невероятное достижение для страны с населением в 1,3 миллиарда человек; оно стало возможным лишь благодаря полной политической и финансовой поддержке со стороны государства. Как следствие, заболеваемость резко упала, и сегодня дети и подростки редко умирают от инфекционных болезней. Правительство также задалось целью улучшить положение самых бедных жителей деревень. Благодаря бурно развивающейся экономике стало возможным вложить 244 миллиарда долларов в борьбу с бедностью. В 2021 году Си Цзиньпин объявил, что страна победила крайнюю бедность. Хоть он и имел в виду китайский стандарт крайней бедности (1,90 доллара в день), это всё равно впечатляющее достижение, учитывая, что ещё в 2000 году за чертой бедности жила почти половина населения.

Государство сыграло решающую роль как в победе над инфекционными заболеваниями в Британии XIX века, так и в преодолении бедности в Китае ХХ века. Вырваться из порочного круга бедности Китаю помог железный кулак тоталитаризма, а не невидимая рука рынка.

Когда у вас выбивают лестницу из-под ног

Миллионы людей по-прежнему умирают каждый год в Субсахарской Африке от поддающихся профилактике и лечению болезней из-за отсутствия политической воли. Если бы политики — как на местном, так и на международном уровне — всерьёз взялись за профилактику и лечение, инфекционные болезни очень скоро можно было бы почти полностью победить — так, как это было сделано в Китае. Бездействие властей в странах Субсахарской Африки по крайней мере отчасти является наследием колониализма. Турецко-американский экономист Дарон Аджемоглу продемонстрировал, что с XVII по XIX век заселение колоний было продиктовано угрозой инфекционных заболеваний. Там, где смертность была низкой (например, в Новой Англии), колонисты привозили свои семьи, оседали и создавали общество по модели своей родной страны; в этом им помогали инфекционные заболевания, которые истребляли коренное население. Эти колонии со временем разрослись до богатых демократических стран, которые довольно оперативно реагировали на потребности электората.

Там, где смертность от инфекционных заболеваний была высокой, итог был противоположным: предприимчивые колонисты старались заработать как можно больше денег как можно быстрее, а затем вернуться домой к семье. Именно так и происходило в Субсахарской Африке, жить в которой для европейцев было слишком опасно из-за малярии и жёлтой лихорадки. Аджемоглу утверждает, что данная особенность колоний продолжает оказывать влияние и на развитие ныне независимых государств. Многие страны Субсахарской Африки либо не могут, либо не хотят принимать меры по профилактике инфекционных заболеваний. Они также не могут позволить себе использовать средства — доходы от экспорта природных ресурсов, банковские кредиты и помощь со стороны других государств — чтобы обеспечить стабильный экономический рост.

В теории Аджемоглу определённо есть зерно истины. Примеры того, как наследие колониализма негативно сказывается на способности стран бороться с инфекционными заболеваниями, не нужно долго искать. Например, когда в 1960 году Конго обрело независимость, в стране было всего несколько десятков граждан с высшим образованием, ни одного врача и инженера, и африканцы занимали лишь 3 из 5 тысяч руководящих должностей. Значительная часть средств, которые хлынули в постколониальные страны после провозглашения независимости, была присвоена коррумпированными политиками и технократами — так же, как ранее европейскими колониалистами. Деньги, которые не были украдены, были потрачены на плохо продуманные инфраструктурные проекты по рекомендации западных консультантов. И тем не менее, не всё так безнадёжно в постколониальной Африке. Многие африканские политики пстарались улучшить жизнь людей в своих странах. И в 1970-х годах они были очень близки к успеху.

Когда в 1948 году была основана ВОЗ, в неё входило 55 государств, по большей части относительно богатые страны Европы и Америки. Через три десятилетия стран-членов было уже 146, так как к организации присоединились обретшие независимость бывшие колонии. В одной лишь Африке с 1948 по конец 1970-х годов было образовано почти 50 государств. В 1973 году присоединилась КНР. Эти события способствовали более радикальной политике организации, в которой действует принцип «одна страна — один голос». Идеализм в ВОЗ достиг пика в 1978 году.

В советском городе Алма-Ата министры здравоохранения 134 стран объявили о запуске программы «Здоровье для всех», целью которой было к 2000 году обеспечить первичной медико-санитарной помощью даже самых бедных людей в мире.

Подписанты декларации согласились, что недостаточно просто вкладывать средства в больницы и лекарства — необходимы радикальные политические и экономические реформы. Оптимизм подписантов был отчасти обусловлен существенным прогрессом, которого достиг Китай благодаря босоногим врачам. Если бы Алма-Атинская декларация была воплощена в жизнь, страны с низким уровнем доходов смогли бы разорвать порочный круг бедности.

К сожалению, оптимизму подписантов Алма-Атинской декларации быстро положили конец богатые страны — прежде всего, США и Британия, где в конце 1970-х и начале 1980-х годов к власти пришли Рональд Рейган и Маргарет Тэтчер. Их экономическая политика очень напоминала принцип невмешательства образца предыдущего столетия. В этом контексте цель «Здоровья для всех» была воспринята как чересчур амбициозная. Акцент сместился на борьбу с отдельными инфекционными заболеваниями при помощи лекарств и технологий без борьбы с бедностью и отсутствием возможностей, которые являются основополагающей причиной проблем со здоровьем. США и их союзники сократили взносы в ВОЗ, направив вместо этого средства на здравоохранительные проекты под эгидой организаций вроде Всемирного банка; это предоставило им большую степень контроля, так как во Всемирном банке право голоса зависит от размера взносов.

США и Британия также использовали финансовые организации, чтобы помешать бедным странам бороться с инфекционными болезнями при помощи программ структурной перестройки. В конце 1970-х годов процентные ставки возросли, доллар укрепился, а цены на экспортируемые африканскими странами природные ресурсы упали. Долги бедных стран подскочили, и стало ясно, что выплатить их будет невозможно. Начиная с 1980-х годов, Всемирный банк и МВФ начали предоставлять кредиты странам-должникам, чтобы спасти их от банкротства. Однако кредиты выдавались на определённых условиях, чтобы гарантировать, что страны смогут их погасить. Страны вынуждены были снижать пошлины на импортируемые товары, отдавать государственные предприятия на приватизацию и приоритизировать производство продукции на экспорт. Эти реформы не помогли преобразовать экономику погрязших в долгах стран, чтобы те смогли расплатиться со Всемирным банком и МВФ.

В 2000 году ВВП на душу населения в Субсахарской Африке был на 10 процентов ниже, чем 20 годами ранее. А вот в Китае и других странах Восточной Азии, правительства которых отказались следовать рекомендациям Всемирного банка и МВФ, экономика стремительно развивалась.

Структурная перестройка экономики имела крайне негативное влияние на общественное здравоохранение. Правительства вынуждены были сокращать расходы на социальное обеспечение и урезать зарплаты работников государственного сектора, что привело к переезду многих врачей и медсестёр в более благополучные страны. В 1980-х годах количество врачей в Гане сократилось вдвое, а в Сенегале уехало более 80 процентов медсестёр. В рамках программ структурной перестройки нередко вводилась плата за медицинские услуги по примеру американской модели. Как следствие, бедные лишались доступа даже к первичной мединской помощи. Например, после того, как Всемирный банк заставил Кению ввести плату в 33 цента за посещение врача, количество приёмов упало в 2 раза. Кроме того, доказано, что программы структурной перестройки привели к повышению заболеваемости инфекционными болезнями, в том числе туберкулёзом.

С 1980 по 2000 год продолжительность жизни в Субсахарской Африке почти не выросла, оставшись на отметке в примерно 50 лет.

Как мы видели в предыдущей главе, демократизация и санитарные реформы обусловили резкий спад заболеваемости инфекционными болезнями и улучшение состояния здоровья людей в Британии и других странах с высоким уровнем доходов в конце XIX — начале ХХ веков. Схожий процесс имел место в Китае за последние 50 лет. Однако страны с низким уровнем доходов, прежде всего в Субсахарской Африке, были лишены возможности проводить аналогичную политику; точнее, богатые страны «выбили у них из-под ног лестницу», по которой те пытались выбраться из пропасти бедности. Более того, страны Субсахарской Африки вынуждены были применять непроверенный подход к здравоохранению, который опирался на лекарства и технологии. Но страны с низким уровнем доходов не смогли в полной мере воспользоваться новыми возможностями, предоставленными развитием медицинской науки. Да и как они могли это сделать, если их выпотрошили сначала колониализмом, а затем структурной перестройкой экономики?

Синдром дерьмовой жизни

Каждое утро, добираясь на работу на велосипеде, я проезжаю мимо Кенсингтонского дворца, где когда-то жила принцесса Диана; Музея Виктории и Альберта, одного из ведущих музеев декоративно-прикладного искусства в мире; а также универмагов Harrods и Harvey Nichols, где делают покупки столичные богачи. Боро Кенсингтон и Челси, где находятся все эти здания, — это одна из самых богатых и здоровых частей Британии: средняя продолжительность жизни здесь составляет 95 лет. Однако даже в пределах Кенсингтона и Челси есть существенные колебания. В наиболее здоровых частях боро продолжительность жизни на 22 года выше, чем в районе Grenfell Tower, многоэтажного здания в Северном Кенсингтоне, при пожаре в котором в 2017 году погибло 72 человека (преимущественно бедные иммигранты). Ещё более существенные различия обнаруживаются, если сравнить Кенсингтон и Челси с другими частями страны.

В курортном городе Блэкпул продолжительность жизни среди мужчин на целых 27 лет ниже, чем в Кенсингтоне и Челси — такая же разница, как между Британией или США и беднейшими странами Субсахарской Африки.

До пандемии Covid-19 различия в продолжительности жизни между разными частями Британии объяснялись не неодинаковой распространённостью инфекционных заболеваний (так как от них умирало лишь незначительное количество людей), а преждевременной смертностью от неинфекционных, прежде всего сердечно-сосудистых заболеваний, рака и диабета. Хоть эти болезни и не передаются от одного человека к другому, их распространённость далеко не случайна. Как и в случае с туберкулёзом и холерой в викторианской Англии, от этих болезней намного чаще страдают бедные (отсюда разница в продолжительности жизни между Кенсингтоном и Челси и Блэкпулом). По данным Национальной статистической службы, мужчины из самых бедных частей Англии в 4,5 раза, а женщины в 3,9 раза чаще умирают молодыми от предотвратимых причин, чем жители богатейших районов. Состояние здоровья настолько тесно коррелирует с благосостоянием и социальным положением, что британский эпидемиолог Майкл Мэрмот сравнивает современную Британию со страной из «Дивного нового мира» Олдоса Хаксли, где представителям низших каст дают наркотиики, чтобы замедлить их умственное и телесное развитие.

Люди, живущие в бедности, сталкиваются с одними и теми же типичными проблемами и, как правило, реагируют на них одинаково — как если бы определённое поведение было заразным. Связующее звено между бедностью и неинфекционными заболеваниями — нездоровое питание. Недавнее исследование показало, что если бы беднейшие 10 процентов британских семей следовали рекомендациям по здоровому питанию, то вынуждены были бы тратить на это 70 процентов своего дохода. Как следствие, случаев ожирения намного больше именно в бедных районах. Например, в самых бедных частях Британии ожирением страдают 20 процентов 5-летних детей — почти в 3 раза больше, чем в более благополучных. Вдобавок всплеск дофамина от употребления сладкой и жирной пищи — это самый дешёвый способ на несколько мгновений забыть о своём бедственном положении. Сопутствующие бедности стресс и тревога ведут к серьёзным психическим расстройствам и смертям отчаяния.

Связь между бедностью и неинфекционными заболеваниями хорошо видна на примере городов вроде Блэкпула. Во второй половине XIX и первой половине ХХ веков рабочие из промышленных городов вроде Манчестера и Ливерпуля проводили здесь свой летний отпуск. В этом курортном городе до сих пор есть песчаные пляжи, поездки на ослах и 158-метровая копия Эйфелевой башни, однако его лучшие времена давно позади. Начиная с 1960-х годов, отдыхающие стали отдавать предпочтение дешёвому отдыху за границей, где солнечная погода гарантирована. Многие маленькие отели были конвертированы в тесные съёмные комнаты — современный аналог трущоб. Сегодня людей с отсутствием денег и перспектив притягивает в Блэкпул самая низкая арендная плата в Британии.

Помимо самой низкой продолжительности жизни среди мужчин, здесь также чуть ли не самая высокая в стране безработица, а также самое большое число пособий по инвалидности и рецептов на антидепрессанты. Местные врачи даже придумали термин для обозначения состояния бедности и безнадёжности, которое является причиной большинства распространённых в Блэкпуле болезней — «синдром дерьмовой жизни».

Проблемы, с которыми сталкивается Блэкпул, обусловлены последствиями деиндустриализации. Работа на фабриках, в шахтах и доках была тяжёлой и грязной, однако она служила людям источником стабильности и идентичности. За последние 50 лет большинство этих рабочих мест исчезло вследствие автоматизации и переноса производства в страны вроде Китая. В 1970-х годах в промышленном секторе Британии было занято почти 8 миллионов человек; сегодня их всего 2,5 миллиона, хотя население выросло на 20 процентов. Деиндустриализация почти не повлияла на Лондон и окрестные районы, где процветает финансовый сектор. А вот в бывших промышленных городах севера Англии на смену фабрикам и шахтам пришли нестабильные рабочие места в сфере услуг (если это вообще произошло). Деиндустриализация имела катастрофические последствия для общественного здоровья. Тогда как в Кенсингтоне и Челси, а также других богатых, преимущественно южных частях Британии продолжительность жизни на протяжении последнего десятилетия стабильно росла, в Блэкпуле и бедных бывших промышленных центрах она снизилась.

Неравенство в показателях здоровья в Британии обусловлено политикой правительства. Когда Маргарет Тэтчер стала премьер-министром в 1979 году, то возродила многие из идей, которые пользовались популярностью в середине XIX века: не только акцент на экономике свободного рынка и запрет на государственное вмешательство, но и убеждение, что люди, оказавшиеся вследствие макроэкономических потрясений ни с чем, — это бессовестные бездельники, которым следует больше работать. Это была собственноручно навязанная программа структурной перестройки. После 2010 года правительство консерваторов продолжило политику государственного невмешательства. Были сокращены расходы на здравоохранение, и инвалидам стало труднее получить пособие. Темпы финансирования Национальной службы здравоохранения не поспевали за темпами старения и ухудшения здоровья населения.

Согласно недавнему исследованию, из-за сокращения расходов бюджета в Британии с 2010 года умирает на 10 тысяч человек больше каждый год.

Опыт Британии показывает, что даже после эпидемиологического перехода бедность и потрясения могут привести к эпидемиям новых, неинфекционных заболеваний, которые по своим последствим мало отличаются от инфекционных.

Как и в Британии, в США существует неравенство в продолжительности жизни, обусловленное неравномерным распространением неинфекционных заболеваний и смертей отчаяния. Наиболее ощутимое неравенство существует между белыми и чернокожими людьми. Хоть в последние годы показатели продолжительности жизни этих двух групп и сближаются, белые по-прежнему живут в среднем на 6 лет дольше. Это, разумеется, является следствием рабства. Стресс от жизни в расистском обществе негативно сказывается на физическом и психическом здоровье. Однако афроамериканцы — не единственная страдающая категория населения.

Продолжительность жизни в стране снижается с 2015 года. Экономист и нобелевский лауреат Ангус Дитон и его коллега Энн Кейс отмечают, что за этим трендом стоит рост количества самоубийств, случаев злоупотребления алкоголем и передозировки наркотиками, на которые в общей сложности приходится 190 тысяч смертей ежегодно — в 3 раза больше, чем в 1990-х годах. Рост числа смертей отчаяния произошёл преимущественно за счёт белых мужчин среднего возраста без высшего образования; смертность в этой группе выросла на 25 процентов за последние 30 лет. Хоть афроамериканцы среднего возраста по-прежнему умирают чаще белых, смертность среди них за тот же период снизилась на треть. В прошлом синие воротнички вполне могли жить американской мечтой — иметь стабильную работу, медицинскую страховку, пенсию, дом в пригороде и так далее. Сегодня для многих людей это недостижимая цель. В 1979 году в США было 19,5 миллионов хорошо оплачиваемых рабочих мест в сфере промышленности; сегодня их 12 миллионов, несмотря на то, что население выросло в 1,5 раза. Зарплаты тех, у кого нет высшего образования, упали на 15 процентов, тогда как для обладателей диплома бакалавра выросли на 10 процентов, а для обладателей диплома магистра и более высоких степеней — на 25 процентов. Сегодня тот, кто окончил только старшую школу, может рассчитывать лишь на нестабильную, низкооплачиваемую работу без медицинской страховки и пенсии.

Если самый короткий путь из Манчестера в начале XIX века лежал через бутылку, то самый простой способ сбежать от реалий американской версии синдрома дерьмовой жизни в начале XXI века — это алкоголь, метамфетамин и фентанил.

Само собой, британская и американская системы здравоохранения очень отличаются. Несмотря на десятилетие тэтчеризма в 1980-х и десятилетие жёсткой экономии в 2010-х, Национальная служба здравоохранения Британии выстояла и по-прежнему предоставляет бесплатную медицинскую помощь каждому, кто в ней нуждается. Это резко контрастирует с совершенно неэффективным частным медицинским страхованием в США. Расходы на здравоохранение в США выше, чем в любой другой стране — почти 11 тысяч долларов в год на одного гражданина (по сравнению с 4,3 тысячами долларов в Британии, например). Тем не менее, покрытием может воспользоваться далеко не каждый. Американцы, которые могут себе это позволить, получают первоклассное медицинское обслуживание. Но десятки тысяч людей ежегодно умирают преждевременной смертью из-за отсутствия доступа к медицинской помощи. Более 30 миллионов человек не застрахованы; и даже среди тех, у кого есть страховка, четверть вынуждены откладывать обращение к врачу из-за высокой стоимости услуг; полмиллиона человек ежегодно признаются банкротами потому что не могут оплатить свою медицинскую страховку. Продолжительность жизни в США на 4 года ниже, чем в Британии. Если бы в США была национальная система здравоохранения вроде британской, это позволило бы улучшить здоровье людей и сэкономить 2,5 триллиона долларов в год. Дитон и Кейс отмечают, что несостоятельность системы здравоохранения является большим грузом для американской экономики, чем репарации, которые Германия вынуждена была платить по итогам Первой мировой войны.

Когда в 2020 году началась пандемия Covid-19, она обнажила многие проблемы в обществе: не только незавидное положение бедных и маргинализированных групп в Британии и Америке, но также нарушение прав человека в Китае и безразличие к страданиям миллионов людей в Субсахарской Африке.

Синдемия коронавируса

В декабре 2021 года журнал «Тайм» провозгласил учёных, разработавших вакцину от Covid-19, не только «героями года», но и «волшебниками». Всего за месяц с момента выявления первых больных в Ухане исследователи расшифровали геном вируса и выложили его в интернете. Менее чем через год несколько групп учёных разработали эффективные вакцины. То, что медицинской науке всего за несколько месяцев удалось перевести вирус из разряда угрозы существованию человечества в разряд поддающегося профилактике заболевания, — невероятное достижение. Правительства богатых стран заключили с фармацевтическими компаниями контракты на производство вакцин и начали прививать население. К моменту выхода вышеупомянутого номера журнала «Тайм» почти все желающие в Западной Европе и Северной Америке прошли курс вакцинации. Однако не все в мире смогли воспользоваться чудесами современной медицины.

В Субсахарской Африке на конец 2021 года было вакцинировано менее 5 процентов населения. Вакцин было достаточно для всех, однако эгоистичные действия богатых стран создали искусственный дефицит в странах с низким уровнем доходов.

Богатые страны закупили намного больше доз, чем им было нужно; согласно одному исследованию, к концу 2021 года они накопили 1,2 миллиарда доз несмотря на то, что население уже было вакцинировано. Этого было бы более чем достаточно, чтобы вакцинировать всех взрослых жителей Субсахарской Африки дважды.

Более того, некоторые богатые страны, в том числе Британия и Германия, неоднократно блокировали инициативы отменить патенты на вакцины от Covid-19. Это позволило бы производить вакцины не только крупным фармацевтическим компаниям, которые поставляли продукцию преимущественно гражданам богатых стран. Все как будто забыли о смерти более 10 миллиона человек от ВИЧ-СПИДа в бедных странах в конце 1990-х и начале 2000-х годов, когда фармацевтические компании, за которыми стояли богатые страны, заблокировали производство дженериков АРВ-препаратов.

Вопиющее неравенство в доступе к вакцинам между богатыми и бедными нарекли «вакцинным апартеидом» и «вакцинным колониализмом». Оно красноречиво демонстрирует, что страны с высоким уровнем доходов считают жизни собственных граждан более ценными, чем жизни людей в Субсахарской Африке. К сожалению, в этом нет ничего нового. Как мы видели, миллионы людей в данном регионе продолжают умирать от поддающихся профилактике и лечению болезней вроде холеры, туберкулёза, малярии и ВИЧ-СПИДа поскольку профилактика и лечение не являются приоритетными задачами для политиков. Поскольку возбудитель Covid-19 имеет очень высокую заразность, накапливание вакцин — это не просто эгоизм со стороны богатых стран, но и потенциально гол в свои ворота, так как может привести к затягиванию пандемии и повышению вероятности появления новых, более опасных вариантов.

Пандемия Covid-19 не только обнажила неравенство между странами, а и пролила свет на положение бедных в богатых странах. Главный редактор журнала «The Lancet» Ричард Хортон считает, что из-за хаоса, который пандемия коронавируса вызвала в Британии и США, правильнее называть её «синдемией». Другими словами, реальный масштаб пандемии коронавируса можно оценить лишь с учётом пандемий бедности и ожирения, от которых страдают жители богатых стран. В богатых странах бедные люди часто не могут работать удалённо; они пользуются общественным транспортом и живут рядом с представителями разных поколений. Как следствие, они чаще контактируют с патогенами, чем богатые. Что ещё хуже, бедные люди чаще имеют факторы риска, из-за которых могут тяжело заболеть, если подхватят Covid-19: ожирение и неинфекционные заболевания вроде диабета, астмы и ХОБЛ.

В Британии взрослые из беднейших регионов страны почти в 4 раза чаще умирали от коронавируса, чем жители богатых регионов. В США на пике пандемии смертность среди бедных была в 4,5 раза выше, чем среди богатых.

Разработанные правительствами меры не были направлены на борьбу с пандемиями бедности и ожирения, которые делают Covid-19 ещё опаснее. Более того, до появления эффективной вакцины главная стратегия очень напоминала меры, которые итальянские города-государства принимали для противодействия чуме: ограничение перемещения граждан и изоляция больных людей с целью ограничить распространение вируса. Строгость этих мер варьировалась от страны к стране. Американское правительство практиковало принцип невмешательства. Ссылаясь на экономический ущерб и ограничение личных свобод, Трамп позволил вирусу распространиться по всей стране. В результате этой политики в США умерло более миллиона человек — 0,31 процента населения. В Британии правительство неоднократно вводило локдауны с целью замедлить (но не остановить) распространение вируса. В итоге от Covid-19 умерло 200 тысяч человек — 0,27 процента населения.

Эпидемия переросла в пандемию исключительно из-за нежелания китайских властей делиться информацией. Более того, врач Ли Вэньлян был вызван в полицию и строго предупреждён в конце 2019 года за то, что публично заявил о новом смертельном заболевании. Однако в итоге Китай ввёл строгий локдаун, чтобы остановить распространение вируса. Миллионы людей по сути оставались под домашним арестом на протяжении недель и даже месяцев. С точки зрения контроля заболеваемости, это была крайне успешная мера. Несмотря на то, что Covid-19 возник в Китае, там от вируса, согласно официальной статистике, умерло менее 15 тысяч человек — 0,001 процента населения. Правда достичь этого удалось лишь ценой ограничения личных свобод и приостановки экономической активности — подхода, который был немыслим в большинстве стран, где правительства не имеют ни желания, ни возможности контролировать соблюдение настолько строгих ограничений.

Пример Китая показывает, насколько радикальными должны быть меры, чтобы предотвратить распространение вируса вроде Covid-19. Для этого нужно не видеться с семьей и друзьями, не ходить в школу и на работу, не обедать в ресторанах и не заниматься спортом. По сути, необходимо перестать жить нормальной жизнью. И это неудивительно, ведь вирусы и бактерии являются неотъемлемой частью человеческой жизни (и смерти). Китайскую стратегию «нулевой терпимости к COVID-19» сравнивали со стремлением Мао «подчинить природу» в ходе Большого скачка. Точно так же, как попытки истребить «четырёх вредителей» нарушили баланс в природе и имели катастрофические последствия, политика строгих локдаунов может нарушить социальный баланс и привести к психическим расстройствам, политическим протестам и экономическим проблемам.

Даже спустя столетие после того, как «Медицина» Климта вызвала возмущение сотрудников Венского университета, медицинские знания по-прежнему играют лишь малую роль в борьбе с инфекционными заболеваниями. Патогены размножаются там, где царят неравенство и несправедливость. Даже в тех странах, в которых произошла эпидемиологическая революция, от новых инфекционных и неинфекционных заболеваний умирают преимущественно бедные. Хоть средняя продолжительность жизни на планете за последние 75 лет и выросла, в мире по-прежнему много боли и страданий, с которыми наука и разум не могут — или не хотят — бороться. Публичные интеллектуалы, которые игнорируют данный факт, напоминают Гигиею с картины Климта: они гордо стоят перед нами и разглагольствуют о том, что всё меняется к лучшему, совершенно не замечая ужасных страданий, которые разворачиваются у них за спиной. После эпохи Просвещения некоторые удачливые страны встали «на путь постоянного прогресса». Однако значительная часть населения мира живёт в чем-то скорее напоминающем антиутопию.

©Jonathan Kennedy

Оригинал можно почитать тут.