Медицина — это отнюдь не только комплекс знаний и средств, с помощью которых лечат людей. Медицина в широком смысле — это еще и все возможные для данной эпохи практики и дискурсы, связанные с лечением. Несмотря на стремительное развитие наук, медицина часто представляется сферой довольно консервативной. И именно такой взгляд (игнорирующий область «около-медицины», т.е. практики и дискурсы, строго не вписанные в медицинское знание) зачастую мешает увидеть то, как изменилось понимание медицины и самого лечения.

Насколько глубоко проникла медицина в другие сферы жизни? Как ни странно, но ответить на этот вопрос с ходу довольно сложно. Просто потому что в большинстве случаев нам не с чем сравнить: повседневность привычна, а опыт других эпох если и дан, то только опосредованно — как история. Чтобы увидеть тектонические сдвиги, произошедшие за последние пару сотен лет в общем представлении о медицине, необходима археология знания.

Клиника как социальный институт и как конструкт сегодня имеет совсем иной статус, нежели в другие исторические периоды. Лечебные палаты и услуги врача появлялись в жизни каждого лишь в связи с определенной случайностью — болезнь, травма и т.п. Более того, ключевая фигура вплоть до середины XIX века — это врач частный или врач семейный, чья деятельность регулируется во многом моралью и репутацией, а не юридическими положениями. Врач, работающий в большом учреждении, встроенном в огромную систему здравоохранения — это совсем другой тип мышления и другой этос. В наши дни клиника сопровождает нас неотступно на протяжении всей жизни: с момента рождения и вплоть до самой кончины (а также некоторое время после). Государственная система контроля, осуществляемая через клинику, призвана управлять и определенным образом формировать человека. Это происходит через присвоение государством права распоряжения телом всякого гражданина (об этом, в частности о современной клинике и о государственной системе надзора и наказания, пишет Мишель Фуко). Регистрация рождения и смерти, профилактика болезней, статистика заболеваний (и расходов, связанных с ними) — всё это одновременно и рациональные инструменты управления массами, и способ организации материала таким образом, чтобы он лучше подходил под те самые инструменты.

Надо отметить, что эта организация может осуществляться и косвенным путем: современный человек, даже будучи здоровым, также связан с вездесущей медициной. Посредством идеи профилактики медицина стала в целом определять и предписывать не только проблемные, но и здоровые функции и явления в человеке. На протяжении всей своей истории медицина была практической дисциплиной, которая гораздо ближе к мастерству и искусству, чем к абстрактным теориям. Но в нашем обществе она уже претендует на универсально-этический статус, предписывая нам должный образ жизни. Клиника и доктор-специалист становятся заменой и исповедальных институтов, и моральных катехизисов. Только современному обществу в столь сильной степени присуще неотвязное стремление к здоровью и физическому совершенству, а точнее, к их видимости.

Именно вполне здоровый человек в обществе потребления становится постоянным клиентом всевозможных клиник (стоматологических, косметологических, пластической и эстетической хирургии и пр.). Массмедиа активно пропагандируют «здоровый образ жизни» и призывают немедленно «сделать тело», «исправить природу», «вернуть/продлить себе молодость» и т.п. Едва ли не каждый товар в своей рекламе сулит покупателю всемерную эргономичность, безвредность материалов и соответствие идеалу «здоровье-красота-молодость».

Наша озабоченность здоровьем больше всего похожа на одержимость тревожного. Причем, это не обязательно какая-то конструкция в сознании, во многих случаях эта навязчивость воплощена в вещах и социальных явлениях: например, в ставшей едва ли не обязательной маркировке пищевых товаров с одобрением РАМН или другой научной/медицинской структуры.

Мы сегодня буквально больны здоровьем.

Обыватель в ужасе отшатывается всякой ненормальности, любого порицаемого отклонения, но еще более страшит его болезнь. Болезнь, само это слово пугает уже по двум причинам: во-первых, всякая болезнь кажется заразной (а стало быть, пугает обыденное сознание возможностью стать тоже не «как все») и, во-вторых, болезнь — всегда угроза смерти, недвусмысленное напоминание о ней. Наше общество — это сообщество невротиков, а потому многое в нем устроено на отрицании, избегании даже мысли о смерти.

На этом фоне само «здоровье» как навязанный идеал выступает в роли серьезного внутреннего ограничителя. Вполне возможно, что сегодня здоровое, т.е. развитое, взрослое сознание — это сознание, «вылечившееся» от здоровья. Еще Паскаль в свое время отвечал на укоры своей сестры: «Вы не знаете всех бед здоровья и всех благ болезни». Похожее рассуждение есть и у Кьеркегора. Оба они понимали, что представления о здоровье/болезни, одиночестве, тоске и т.п. — это фантазмы «общего пользования», иногда совершенно не подходящие конкретному человеку в конкретных обстоятельствах.

В каком-то смысле именно один из таких фантазмов (можно сказать, ключевой в самоописании медицины) является главным препятствием, из–за которого сложно увидеть исторические сдвиги в развитии медицины. Представляя врача в образе вечного борца со страданием и смертью, мы по сути выбрасываем из сферы медицины всё, что не касается прямых результатов — удач и неудач лечения. За рамками понимания остается и то, как формируется врач, и то, как людские разговоры и пересуды преобразуют то, что было словом врача. Труд врача, как говорил еще Гиппократ (а точнее, тот, чьи слова приписываются Гиппократу), благороден и во многом схож с философией, однако нужно помнить, что врачи — не боги, а часть общества. Со всеми плюсами и минусами, вытекающими из влияния общества.

Мы не можем избежать посещения больниц, и в связи с этим возникает другой вопрос. Какие фантазмы и психологические феномены рождаются в стенах медицинских учреждений у самих пациентов?

Риторически заостряя наблюдения, я бы выразил это так.

Клиника — это место своеобразного краха Воображаемого.

Именно эта область, связанная с нашими идентификациями, подвергается игнорированию в атмосфере больницы. Просто потому, что для него нет места и имени. Субъекту предписаны всего две фигуры — либо «пациент», либо «тело/объект для манипуляций». Для медицины модель человека (с которой они имеют дело) — это труп, тело аналитически/анатомически расчлененное. Несмотря на присутствие теоретического знания, для субъекта занять подобную позицию во многом равносильно травматичной встрече с Реальным. На другом, уже чисто символическом уровне обнаруживается «пациент»: позиция четко определенная этимологией слова — «терпящий», «претерпевающий». Однако в отличие от «тела» к этой позиции обращена речь и требования. На этом уровне и сам субъект может артикулировать какие-то свои требования и пожелания. В обеих моделях человек представляется как объект-для: воздействия, изучения, употребления. Такой опыт (ощущение «субъективной лишенности») не лишен позитивного значения. В этом смысле опыт частного посещения поликлиники и опыт полной госпитализации психологически различен лишь преобладанием той или иной позиции — пациента (или в ряде случаев: клиента) или тела.

И все же «вытесненное возвращается», в этом смысле больница — фабрика, производящая настойчивые фантазии (еще более настойчивые с «момента» их первичного вытеснения). Так как человек в больничной системе становится полем, в котором возможно взаимодействие Символического и Реального, то можно говорить о перверсивности такого опыта. Явным примером такого рода можно назвать актуализированную диалектику страха и желания. Многие к примеру отмечают, что, начиная с пубертатного периода, едва ли не всякое пребывание в больнице окрашивалось для них сильными эротическими обертонами в переживаниях. Ведь больница для любого субъекта — это место, где, прикрываясь твоим же благом, с твоим телом совершают различные действия, которых ты явно себе не желал. Уже в детстве больница становится источником травматического опыта, эдакой вотчиной Реального во всем его неприкрытом ужасе и безосновной жестокости. Ведь в конце концов откуда другому знать, что вызывает у меня боль и страдание?

Эта перверсивная сторона (как по модели садизма, так и по пути мазохизма) неплохо известна любому врачу-практику. В каком-то смысле очень многие элементы современной медицины, в т.ч. взятые из науки, это способы слегка нивелировать подобные феномены. Ключевым и весьма типичным примером может служить понятие, за которым скрывается темное и загадочное желание Другого — понятие процедуры.

В чем вообще смысл всякой процедуры, учитывая, что ее не избежать даже усопшим («исключения по протекции»)? Процедура — воплощение идеи порядка, причем порядка привносимого в хаос и неупорядоченность (но разве мой организм — это только лишь хаос?). Медицина строится на упорядочении, аналитической классификации и формализации живого, вплоть до трупа — ясного и статичного. Человек — крайне неудобный объект, он живет, развивается, меняется, думает что-то там, реагирует (причем часто не так как запланировано). Конечно, нельзя выдумать методики, позволяющие относиться к каждому пациенту по-новому, как к чему-то уникальному. Однако процедура, предотвращающая хаотичность и бессистемность в лечении, исключающая всевозможный «шаманизм», сама легко превращается в ритуал, суть коего заговорить, «залечить» эту неизвестную, аморфную реальность.

Особое значение имеет и вскрытие трупов. Сама эта процедура проходит тайно, а клиентам уж не до жалоб, однако оправдывать ее — было бы чересчур. Лирический герой Саши Соколова (который может судить по своему опыту работы), работающий препаратором в морге признается: «Объявить, что вскрытие неэстетично, значит слукавить, жеманно спрятаться под вуалью литоты. На взгляд абстрактного гуманиста оно от разнузданного глумления над покойным отлично только ведением протокола» [Соколов. Тревожная куколка]. Дело здесь отнюдь не только в практике или прогрессе познания, но еще в чем-то менее явном — в общественном стереотипе смерти. Один из аспектов массового представления о смерти таков: смерть всегда должна объясняться, иметь причину (внешнюю, т.е. кто-то, либо что-то виновно). В силу этого в социуме любая смерть сразу же подозревается — убийство, «самоубийство из–за…», болезнь, «естественная смерть» и т.д. Это вынужденный детерминизм потому, что общество не способно смотреть на смерть, для этого ему нужно от-объяснить, отделаться объяснением, вытеснить непреложный факт рационализирующей конструкцией.

Сложно отрицать, что больница — это символическая близость смерти, напоминание о ней. Лежать в палате на больничной кровати легко приводит к ассоциации с трупом. И уж тем более смерть ощущается как присутствие в «серьезных» отделениях — онкология, травматология, гематология и т.д. И все–таки опыт болезни и пребывания в клинике позволяет нам приобрести специфическое осознание. Например, то, что я не тождественен ни социальной роли, ни телу, но сама эта нетождественность происходит лишь от болезненного неприятия того или иного. Человек — есть лишь отличие себя от себя, данное в травматическом расколе: в боли или наслаждении.

В конечном счете, я не имею ничего против больниц и медицины как таковой. Однако, на мой взгляд, как это произошло с наукой вообще, и особенно несколькими ее частными областями, медицина занимает неадекватное (ее целям и сфере применения) место в жизни общества. Сегодня медицина не просто сотрудничает, но диктует правила многим другим сферам (от культуры, искусства и до питания, спорта, строительства).

Начиная с Нового времени, классический идеал Блага (в той или иной форме все–таки сочетавшийся с другими идеалами, вроде Красоты и Истины) последовательно сдавал свои позиции. Он уступил новому пониманию, согласно которому никакой онтологической основы у благ нет и лишь индивид или общественная конвенция поддерживает на плаву веру в их значимость (да и существование). Схематично это размывание понятия Блага в медицине можно выразить, воспользовавшись гегелевской диалектикой. Несмотря на некоторую условность, то, что Гегель называл фальсификацией тезиса в силлогистическом опосредовании, способно пролить свет на ряд моментов, в которых легко опознаются многие ходы массового сознания.

Итак, в силлогизме есть три посредствующих термина: универсальное, частное и единичное. В нашем случае: универсальным является понятие Блага, его частное проявление — Здоровье (другим проявлением могут быть Красота, Молодость, Мудрость и т.п.), которое в определенном виде операционализирует/осуществляет такой единичный агент как Медицина (к здоровью в ином виде имеют отношение также физкультура, спорт, кулинария и др.). Суть опосредования состоит в том, что оно проходит три последовательных стадии развития, в которых изменяется понимание каждого термина через другие. Эта смена понимания происходит за счет потери целого представления, которая возникает с скрадыванием/забвением одного из элементов.

Согласно Гегелю первая стадия опосредования — это тождество универсального и частного, явленное в единичном. Когда считается, что «Благо — это и есть Здоровье, которое дано в деятельности Медицины», фальсифицируется отношение частного и универсального. По сути мы превратно начинаем считать, что здоровье настолько не вычитается из порядка благ, что все, что здоровья лишено по определению становится чем-то сомнительным и нежелательным. Здесь медицина — лишь исполнитель, на которого пала почетная миссия помогать людям в соискании блага (=здоровья). Вопрос о том, чего действительно хочет этот субъект с самого начала оказывается отброшен.

Вторая стадия: момент тождества универсального и единичного, опосредованный через частное. «Благо — это (развитая) Медицина», стало быть верно и обратное. Отсюда несложно вывести полную форму этого смещенного суждения: «Медицина — уже есть Благо, в силу того, что дает Здоровье». На этом уровне здоровье настолько само собой разумеется, что уже и не нужно. Становясь пустой отсылкой, здоровье в подобном клише превращает медика в носителя особого знания, в котором помимо объективных моментов явно звучит и моральный авторитет. Иными словами, вопрос желания субъекта теперь не отброшен, а решен — Другой медицины знает, что тебе нужно (и если вдруг ты не желаешь этого, то это твое субъективное искажение в представлении блага).

Здоровье — это суть и предмет Медицины, которая и определяет, что считать здоровьем

Третья стадия приводит к тождеству и даже примату единичного и частного через ссылки на универсальное, всеобщее измерение. На этом этапе Благо больше не играет никакой роли, а перестановки оставшихся терминов ничего не меняют в нашем понимании (будь то Медицина — субъект, а Здоровье — поясняющий предикат, или наоборот). И это тоже близко современному представлению, в котором медицина и есть единственное воплощение здоровья, бессознательно ссылающееся на идею Блага. В этой последней стадии медицина вынуждена сама определять что есть здоровье (и более того, неявно подавлять другие варианты понимания), а также сама обосновывать свою необходимость. Идеалы и высшие цели больше не могут работать противовесом внутренним целям и нуждам медсообщества, т.к. общество утеряло способность вырабатывать свои определения. В качестве экспертов по здоровью заранее назначены те, кто могут скорректировать свои суждения ради цеховых интересов. Субъект на этом уровне теперь жестко задан и не отличим от объекта (причем чисто статистического, а не привилегированного). Но, увы, даже самые сложные и причудливые дефиниции не могут ухватить всего. Определить что же такое здоровье — задача нетривиальная (ВОЗ до сих пор смогло предложить лишь набор негативных определений на уровне здравого смысла).

И само собой медицина, присвоившая и забывшая в себе идею Блага, становится сферой, очень некритично воспринимаемой как изнутри, так и снаружи. Сферой, очень близкой к религиозно-культовой. Стремительная гомогенизация внутри современной медицины лишь в еще большей степени подрывает возможность обращения к взгляду со стороны. Не удивительно, что по ту сторону этого несостоявшегося диалога бурно развиваются формы лечения, принципиально игнорирующие медицинское и научное знание. Возможно именно для таких тупиков и подошла бы формулировка «конец истории», однако я придерживаюсь иной трактовки диалектики, согласно которой никаких триумфальных финалов человеческая мысль не знает. Но когда кажущийся тупик обернется новой перспективой неизвестно. Нам же пока остается уповать на почти маргинальные сферы, имеющие свой альтернативный доступ к Благу: искусство, философию, нравственность…